Adatlap Jelzőrendszeres házi segítségnyújtásban részesülő személyről

Jelzőrendszeres házi segítségnyújtásban részesülő személy neve:

Születési neve:

Lakcíme:

Tényleges tartózkodási helye:

Telefonszáma:

TAJ- száma:

Anyja neve:

Születési hely, idő:

Hozzátartozók neve, címe, telefonszáma:

Egészségi állapottal kapcsolatos egyéb tudnivalók (betegségek, ellátott által szedett gyógyszerek, gyógyszerek adagolása, gyógyszerérzékenység stb.):

Orvos aláírása, pecsétje:

Lakáskulcs található:

Cím:

Telefonszám:

Segítő Kéz Kispesti Gondozó Szolgálatnál van - nincs az ügyfélnek lakáskulcsa

Igen

(Ha van leadott lakáskulcsa a Segítő Kéz Kispesti Gondozó Szolgálatnál, akkor ki kell tölteni az átadás-átvételi nyilatkozatot a lakáskulcs átadásakor, illetve azon nyilatkozatot is, amely a lakáskulcs használatára vonatkozik).

Van-e lakásba való bejutást korlátozó tényező? Ha igen, mi az? (pl. kutya)

A jelzőrendszeres házi segítségnyújtásban részesülő személy a

Szakmai Egységhez tartozik, amelynek címe:

Vezetője:

Telefonszáma (vonalas és mobil):

Mentők telefonszáma:

Orvosi ügyelet telefonszáma:

Rendőrség telefonszáma:

Tűzoltóság telefonszáma:

Gondozónő ügyeleti telefonszáma:

Egyéb közreműködői telefonszámok és nevek:

HOZZÁJÁRULÁS

Alulírott:

hozzájárulok, hogy az egészségügyi és személyes adataimat, a szakmai egység a szolgáltatást végző társaság (Body Guard Hungary Kft.) felé átadásra kerüljön.

ellátott aláírása: .................................................

HSNY 1./2. csoportvezető aláírása és bélyegzője: .................................................

Dátum:

Visszaigazoláshoz használható e-mail cím:

Ugrás a navigációhoz