Gondnoki nyilatkozat

Ellátott adatai:

Név:

Megszólítás:

Anyja neve:

Születési hely:

Születési idő:

Törvényes képviselő/hozzátartozó adatai:

Név:

Leánykori / születési név:

Anyja neve:

Születési hely:

Születési idő:

Lakcím

Telefonszám:

Gondnokság alatt álló ellátott esetében:

Határozat száma:

Szakigazgatási szerv megnevezése és címe:

Egyéb információk:

Önállóan hazamehet:

Igen

Nem

Ha igen, hány órakor hagyhatja el a napközi otthont:

Sportrendezvényeken kísérővel részt vehet:

Igen

Nem

Uszodába, strandra, piacra kísérővel mehet:

Igen

Nem

Hazai kirándulásokon, üdülésen kísérővel részt vehet:

Igen

Nem

Írott és elektronikus sajtóban megjelenhett:

Igen

Nem

Fényképen, videofelvételen szerepelhet:

Igen

Nem

Az ellátott által készített alkotások kiállításához névvel, hozzájárul:

Igen

Nem

Templomba kísérővel mehet:

Igen

Nem

A gondnok/hozzátartozó esetleges és/vagy tervezett távollétében az ellátottat hazaviheti:

1. Név:

Leánykori / születési név:

Anyja neve:

Születési hely:

Születési idő:

Lakcím:

Telefon:

2. Név

Leánykori / születési név:

Anyja neve:

Születési hely:

Születési idő:

Lacím:

Dátum:

Visszaigazoláshoz használható e-mail cím:

A Gondnok/Hozzátartozói nyilatkozat visszavonásig érvényes.

Kispest Önkormányzata