IGAZOLÁS étkeztetést igénybevevő egészségi állapotáról

étkeztetést igénybevevő egészségi állapotáról űrlap kitöltése

Név:

Születési név:

Születési hely, idő:

TAJ szám:

Lakóhely:

Tartózkodási hely:

Nevezett:

betegségből eredően önmaga, illetve eltartottja legalább napi egyszeri meleg étkezéséről

Jelleg:

átmeneti

tartós

tartós jelleggel nem tud gondoskodni.

Felülvizsgálat szükséges:

igen

nem

Igen válasz esetén felülvizsgálat időpontja:

Kezelőorvos aláírása (P.H.): .................................................................

Diétás étkeztetés szükséges:

Igen

Nem

Igen válsz esetén a diéta pontos megnevezése (ill. szénhidráttartalom, stb)

Fent nevezett fertőző betegségben:

nem szenved

szenved

Kezelőorvos neve:

Dátum: