Jövedelemnyilatkozat

II. JÖVEDELEMNYILATKOZAT

Név

Születési név

Anyja neve

Születési hely

Születési idő

Lakóhely

Tartózkodási hely

(itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik)

Telefonszám (nem kötelező megadni)

Az 1993. évi III. törvény 117/B. §-a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak):

igen

nem

Igen válasz esetén a jövedelemnyilatkozat további részét és a „III. Vagyonnyilatkozat” nyomtatványt nem kell kitölteni

Nem válasz esetén az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok. Adja meg a lenti mezőkben az önre érvényes adatokat.

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem mértéke

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem mértéke

Táppénz, gyermekgondozási támogatások

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

Egyéb jövedelem

Összes jövedelem

Kiskorú igénybe vevő esetén a családban élőkre vonatkozó (nettó) jövedelmi adatok

Kizárólag kiskorú kérelmező esetén szükséges kitölteni

Család létszáma

Közeli hozzátartozó (1)

Név

Születési hely

Munkaviszony-ból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem összege

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem összege

Táppénz, gyermekgondozási támogatások összege

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások jövedelem összege

Egyéb jövedelem összege

Közeli hozzátartozó (2)

Név

Születési hely

Munkaviszony-ból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem összege

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem összege

Táppénz, gyermekgondozási támogatások összege

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások jövedelem összege

Egyéb jövedelem összege

Közeli hozzátartozó (3)

Név

Születési hely

Munkaviszony-ból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem összege

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem összege

Táppénz, gyermekgondozási támogatások összege

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások jövedelem összege

Egyéb jövedelem összege

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához

Visszaigazoláshoz használható e-mail cím

Ugrás a navigációhoz