Alapszolgáltatás kérelem

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális alapszolgáltatás igénybevételéhez 

1. Az ellátást igénylő adatai:

szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező,
EU kék kártyával rendelkező,
bevándorolt/letelepedett,
menekült/oltalmazott/hontalan,
összevont engedéllyel rendelkező

2. Cselekvőképességre vonatkozó adatok:

nem
igen
részlegesen korlátozó
teljesen korlátozó
ideiglenes

3. Kérelmezett alapszolgáltatás

3.1. Étkeztetés:

Mely napokon kéri az ellátás biztosítását

Az alábbi listákban jelölje be, hogy mely napokra kéri a szolgáltatást. Külön lista tartalmazza a helyben fogyasztással, külön az elvitellel és külön a lakásra szállítással történő szolgáltatást. Csak azt a blokkot töltse ki, amelyre a szolgáltatást igénybe szeretné venni.

Helyben történő fogyasztással

Elvitellel

Lakásra szállítással

nem
igen

3.2 Házi segítségnyújtás

személyi higiénia megtartásában való közreműködés
lakókörnyezet higiénia megtartásában közreműködés
háztartási tevékenységben segítségnyújtás
fizikai támogatásban való segítségnyújtás
segítő kapcsolat kialakítása és fenntartása
háziorvos írásos rendelésén alapuló terápia követése
szükség esetén bentlakásos szociális intézménybe beköltözés segítése
egyéb, otthon közeli ellátásban történő segítség, kapcsolattartás stb

3.3. Nappali ellátás:

Igen
Igen
Igen
étkezéssel
étkezés nélkül

3.4. Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás

Ugrás a navigációhoz